Este formulario debe ser completado por el padre,madre o tutor legal.
Nombre completo del menor:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Grado escolar:
Escuela:
Nombre completo:
Relación con el menor:
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¿Cuál es la razón principal para buscar ayuda psicológica?
¿Desde cuándo presenta esta situación?
¿Qué situaciones lo activan o empeoran?
¿El menor presenta ansiedad, miedos o preocupaciones frecuentes?
¿Ha tenido ataques de pánico,irritabilidad o cambios de ánimo?
¿Cómo maneja sus emociones?
¿Tiene diagnósticos médicos previos?
¿Está tomando medicamentos actualmente?
¿Ha recibido terapia psicológica o psiquiátrica antes?
¿El embarazo y parto fueron normales?
¿Hubo retrasos en desarrollo?
¿Con quién vive el menor?
¿Cómo describiría el ambiente familiar?
¿Ha habido cambios recientes?
¿Cómo es su rendimiento académico?
¿Ha presentado problemas de conducta en la escuela?
¿Tiene dificultades de atención o aprendizaje?
¿Tiene amistades?
¿Presenta dificultades para socializar?
Horas de sueño:
Uso de pantallas:
Actividad física:
¿Qué espera lograr con la terapia?
¿Hay algo más que deba conocer la terapeuta?
✔️ Declaro que la información proporcionada es correcta y completa.
Nombre del padre/madre/tutor:
Fecha:
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